Acceso a Drogas Huérfanas: ¿Dónde está el Paciente?

David López, Country Manager México de BioMarin Pharmaceutical comparte los modelos que la compañía está implementando para asegurar el diagnóstico temprano y oportuno de las enfermedades de baja prevalencia.

Las drogas huérfanas son medicamentos diseñados para tratar enfermedades de baja prevalencia y por sus particularidades reciben una categoría distintiva en cuanto a su tratamiento regulatorio y su entrada al mercado.

De las 250 compañías farmacéuticas de México, sólo diez se dedican al desarrollo de drogas huérfanas; y de esas diez, apenas la mitad tiene como su core business, la innovación en este tipo de drogas y el portafolio por empresa puede ser de entre 3 y 7 productos en promedio.

Una de ellas es Biomarin, cuyo country manager, David López, accedió a esta entrevista exclusiva con eyefopharma para analizar los retos y oportunidades en México para el acceso en este tipo de productos.

¿Cuál es el reto en México para el acceso a drogas huérfanas?

David López: El primer desafío en una droga huérfana es que realmente los pacientes puedan ser identificados y detectados. El problema con la gran mayoría de las siete mil enfermedades raras que la medicina ya tiene identificadas es el mismo en casi todo el mundo: no hay la suficiente educación médica para que los doctores puedan diagnosticarlos. El gran problema es que los pacientes llegan a su consulta, en los diferentes niveles de atención de los sistemas de salud, y si es portador de una de estas condiciones difíciles de detectar, se encuentra ante un panorama de gran sufrimiento, porque los médicos no saben de qué enfermedad se trata, no saben hacer el diagnóstico. En la gran mayoría de los países esto es porque las universidades y las escuelas de medicina no les dan la suficiente información y esto ocurre, básicamente, por razones de tiempo: son cuatro o cinco años de carrera de medicina y les enseñan mucho de anatomía, les enseñan por ejemplo enfermedades como la diabetes o la hipertensión o las enfermedades del corazón las que son más comunes entonces los médicos saben manejar muy bien las enfermedades comunes pero de las raras no saben mucho porque tampoco les dan mucha información.

Además, difícilmente se encuentren con algún caso de estos durante su trayectoria profesional, ¿verdad?

DL: Exacto. Durante su vida productiva profesional la posibilidad de que un médico se encuentre con una enfermedad rara es una en 500 mil casos; de modo que hay médicos que en diez, veinte años pueden llegar a ver a uno o dos pacientes con este tipo de condiciones, y tal vez no tienen la pericia para identificar de qué enfermedad se trata por lo cual el paciente no recibe un diagnóstico adecuado. Tristemente, en muchos casos cuando se hace el diagnostico ya es tarde, la enfermedad ya avanzó y comprometió al paciente una serie de problemas de distinto tipo: respiratorio, óseo, articular, cardíaco, entonces cuando la enfermedad está en una fase avanzada y ya es muy evidente que hay un problema y entonces el médico sí hace más esfuerzos. El problema, en estos casos, suele ser que ya es tarde para que el medicamente huérfanos indicado para ese paciente, pueda tener su mayor nivel de eficacia. En un estadio avanzado de la enfermedad, la droga nos surtirá el mismo efecto que en una detección temprana, y por lo tanto, el diagnóstico correcto y a tiempo, constituye el principal obstáculo.

¿Cómo se puede hacer para lograr un diagnóstico temprano y oportuno de las enfermedades de baja prevalencia?

DL: Obviamente con el obstáculo que te acabo de describir uno de los principales objetivos sería tener un diagnóstico temprano y oportuno como dice aquí, es decir diagnosticar al paciente a tiempo antes de aparezcan mayores problemas y complicaciones de su enfermedad. Para asegurar un diagnóstico temprano lo que se requiere es más educación médica.

¿A qué tipo de educación médica se refiere exactamente?

DL: A ir a hablar a las universidades, incorporar estos conocimientos dentro de las actividades de educación de los médicos residentes, acceder a los que están haciendo la especialidad -ya sea en genética, en ortopedia, en hematología, neurología- y darles la información acerca de estas enfermedades. Porque es la única manera en la que el médico va a poder diagnosticar temprano y oportunamente estas enfermedades de baja prevalencia.

¿Podemos decir que la educación médica se convierte en una estrategia de acceso clave para de la compañía?

DL: Definitivamente. La educación médica sigue siendo, te diría, la actividad a la que las diez empresas de drogas huérfanas le dedicamos más tiempo y más recursos. Pero entiéndase a la educación médica como una estrategia distinta a la que hace la industria farmacéutica tradicional donde se reúnen grupos de médicos y se les habla del producto y su diferencia con la competencia. Nosotros no hacemos este tipo de cosas porque casi no tenemos competencia. Para nosotros, realmente la educación médica es enseñar al médico sobre la enfermedad.

¿Cuál es, entonces la gran diferencia con el resto de la industria?

DL: La primera distinción entre los laboratorios de drogas huérfanas y el resto es precisamente que su trabajo de acceso consiste en enseñar sobre la enfermedad y no sobre el producto en sí. El interés de nuestros laboratorios no es el ir a comparar nuestros productos ni capacitar sobre sus mecanismos de acción o sus posibles efectos adversos. Primero, antes que nada, tenemos que mostrarle al médico cómo diagnosticar la enfermedad. Es un concepto totalmente distinto. Cuando tú vendes una aspirina, llegas con el médico y le dices “doctor este medicamento sirve para el dolor de cabeza” y el médico tiene 300 paciente haciendo fila en su consultorio que tienen un dolor de cabeza. Pero cuando tú llegas y le dices “este medicamento es para la mucopolisacaridosis tipo 6” el médico, muchas veces no conoce la enfermedad y, si la conoce, lo cierto es que no tiene 300 pacientes esperando por ese tratamiento, tal vez no tiene ninguno. Por eso, tienes que enseñarle que de todos los pacientes que ve a diario, por semana, por mes, empiece a aprender a sospechar ante aquellos casos que no tienen diagnóstico, aquellos casos complicados.

¿Le dan los síntomas de alerta?

DL: Claro, que esté atento a toda una conjunción de signos. Por ejemplo si tiene un paciente de baja estatura, que además tiene muchos problemas para respirar, ronca en las noches, tuvo dos o tres hernias de chiquito y lo operaron y además tiene las córneas con alguna opacidad, que esté atento a derivar al paciente al médico genetista.

¿No lo pueden tomar a mal los médicos?

DL: No, porque a nosotros nos toca enseñarle, con todo el respeto y la ética que corresponde. No es que nosotros le vamos a dar clases al médico pero si sabemos que, en estos casos, el médico no tiene toda la información, tenemos que enseñarle como diagnosticar. El objetivo es cuando un paciente llega con ese grupo de signos que el médico diga: ¡ah esto podría ser una mucopolisacaridosis!, entonces voy a hacer un estudio para identificar si tiene esta enfermedad. Este es un poco el trabajo que hacemos, al médico le hablamos de la enfermedad, no le hablamos del producto. Eso ya viene después.

¿De dónde surge la motivación o la necesidad de los médicos o de los prestadores médicos de querer investigar estas enfermedades que tal vez nunca jamás en su vida empresarial o en su carrera profesional van a ver? ¿Cómo se motiva a estos médicos?

DL: Es fantástica tu pregunta. Te diría, claramente, eso depende de tu habilidad para mostrarle los beneficios de manejar el conocimiento. Este es desafío totalmente académico, y por eso te digo que es muy buena tu pregunta. Te voy a poner un ejemplo: hay una enfermedad que los médicos que más la reciben, la ven y la soslayan o no se dan cuenta que ahí está son los ortopedistas. Los ortopedistas son médicos que casi en todos los países lo que más les gusta es operar pero claro el médico es muy difícil que tenga una motivación para una de estas enfermedades raras, claramente eso sucede. Entonces lo que tienes que tener es habilidad para escoger dentro de ese grupo de médicos a aquellos que sí están mostrando interés académico por esto. En México, te pongo un ejemplo, hemos encontrado dos o tres ortopedistas interesados, que preguntan, que leen, que están enviando pacientes con sospechas. Con estos médicos es con quienes tenemos que trabajar porque el resto son los que dicen “no, eso no me interesa, yo generalmente lo refiero”.

¿Qué respuesta tienen para estos médicos que no se interesan por la investigación en las enfermedades raras?

 DL: La oportunidad del laboratorio cuando el médico no se motiva es decirle “no te preocupes doctor, yo entiendo que tienes mucha consulta, mucha cirugía de rodilla, o muchas actividades de este tipo, no hay problema. Nada más te pido que cuando veas un caso con estas características mándalo al doctor X. Entonces aquí la clave es la referencia. Habrá pocos motivados pero con la gran mayoría lo que tú tienes que lograr es que no olviden referir sus casos. Hay quienes abiertamente nos dicen: a mí, cuando me llegan así los mando al genetista. Y siempre les decimos “perfecto doctor exactamente es lo que estamos esperando”. En México y en casi en toda América Latina el genetista es un médico de bastante involucramiento en estas enfermedades. A ellos les enseñan durante la escuela muchas de las enfermedades que en su gran mayoría son congénitas, los pacientes nacen con esta enfermedad es por eso que el genetista es el especialista natural para esta enfermedad por lo menos en América Latina, y México no es la excepción.

Me comentaba también que casi no hay competencia…

DL: Existe cierta competencia en estos productos huérfanos pero la verdad es que es bien poca. A excepción de dos o tres productos realmente el resto de los productos, te estoy hablando de una docena de productos huérfanos en México ninguno tiene competencia. Son productos únicos. Casi te diría que cada laboratorio escoge una enfermedad rara, desarrolla un producto y se queda solo. No hay una competencia, obviamente mientras que no entren los genéricos porque tú sabes que entrando los genéricos es otra cosa. Digamos que como productos de investigación y de patente casi cada enfermedad tiene su producto, claro que hay excepciones pero en general eso sucede.

Una vez que ya está detectado el paciente, suponiendo que el genetista lo descubrió y que existe una sospecha o una orientación ¿Cómo actúa la compañía farmacéutica?

DL: Es un camino que varía de país a país pero es algo muy importante. Es que también los laboratorios de drogas huérfanas están muy involucrados, -por lo menos en México y creo que en toda América Latina también-, en el diagnóstico. Ya lograste que el médico que ya tuvo algún paciente en el que sospechó, perfecto, pero ahora hay que confirmar esa sospecha y la forma de confirmarla es mediante estudios de laboratorios. Hay diferentes estudios que se usan para el diagnóstico preciso. Se ha creado una red de laboratorios clínicos, más impulsada por la industria que por las instituciones de salud en América Latina,que cuentan con equipos expertos en análisis de las muestras de sangre, de orina, de saliva, de diferentes fluidos, de los pacientes. Durante esta etapa la compañía de drogas huérfanas también apoya al médico para enseñarle a diagnosticar, para enseñarle qué prueba debe pedir, a quien la debe pedir, todos estos pasos que son más de tipo técnico, asesoramos al médico; porque el médico puede decir: ok ya tengo al niño con la hernia y con la baja estatura y con el problema de respiración ¿y ahora qué hago? ¿Cómo confirmo si es la enfermedad? Entonces el laboratorio le da la asesoría para que él mismo tome la muestra y él mismo mande la muestra al laboratorio que nosotros ya tenemos obviamente identificado y el laboratorio le manda los resultados al médico y al llegar a ese momento ya se confirmó si tiene una mucopolisacaridosis o una enfermedad de Pompe o una enfermedad de Fabry o una enfermedad de Gaucher. Entonces con el diagnóstico en la mano, si la enfermedad tiene un producto o sea una terapia, el paciente inicia el camino para el acceso y eso me lleva a entrar en la cuestión regulatoria, de acceso y de cobertura.

¿Cómo es el mecanismo del acceso en México?

DL: Bastante largo; consiste en dos etapas básicas: una es para que el producto sea comprado. Algo que no dijimos hasta ahora es que estos medicamentos son extremadamente caros. Hay terapias que valen 100 mil, 150 mil dólares al año hay otras que valen 600, 700 mil dólares al año. Un paciente no podría pagarlos de su bolsillo; ni un paciente ni una asociación de pacientes. El pagador en las enfermedades raras es el gobierno, esto es así en todos los países y México no es la excepción, aunque son las instituciones de salud las que absorben los primeros pagos, al final el que reembolsa es el gobierno.

Entonces sí o sí la terapia tiene que estar aprobada por el gobierno.

DL: Claro, para lograr que se compre el medicamento hay dos grandes trámites:uno es que el medicamento como tal sea aceptado por el gobierno. El gobierno tiene una serie de evaluaciones para aceptar el medicamento, y otro trámite es que el paciente sea aceptado, son dos cosas diferentes. Voy a hablar de la primera. Para que el medicamento sea aceptado hay tres pasos, un paso es el registro, el registro ante la autoridad sanitaria mexicana, la Cofepris, que es la autoridad regulatoria del ministerio de salud que expide los registros. Ese trámite puede llevar aproximadamente seis meses, puede variar, puede ser un poco menos un poco más pero en realidad es un trámite –por más que actualmente la autoridad está anunciando que están otorgando un registro en 60 días, el tiempo real y la experiencia práctica es que está siendo más o menos entre tres y seis meses el tiempo de registro de un medicamento huérfano.

El segundo paso, es someter otro dossier ante el Consejo de Salubridad, enfocado en la farmacoeconomía, -el primer dossier es clínico- que incluye todos los estudios que se hicieron para desarrollar el producto: si funcionó bien en humanos, qué resultados dio, si trae una aprobación de FDA, o de Argentina o de algún otro país como una evaluación clínica y de seguridad, que el producto no da efectos adversos graves y cosas de ese estilo. Esta es una evaluación bien técnica realizada por economistas, si bien también hay médicos, básicamente son epidemiólogos y la calificación se hace en base a cálculos de farmacoeconomía y economía de la salud. Esta evaluación también puede durar otros seis meses aproximadamente. Finalmente, llegamos al tercer paso que es volver a someter un dossier mezcla de los dos anteriores y frente a cada pagador. En México tenemos más o menos unos cinco, seis pagadores, no tenemos tan pulverizado nuestro sistema de salud como en Argentina o Colombia donde tienen muchas seguridades sociales y muchos pagadores, acá solamente tenemos dos o tres grandes pero cada uno hay que someterlo. Entonces, cada uno vuelve a tomar otros seis meses, en el mejor de los casos, para volver a evaluar. La verdad te cuento que esta tercera aprobación es un dolor de cabeza y en la realidad hoy sobre todo para los productos caros hay una fila de más de 200 productos esperando aprobación, que es muy difícil de pasar. Y  mientras tanto los pacientes están esperando, sufriendo su enfermedad.

Este tema también lo habíamos conversado con el presidente de  AMIIF, que nos comentaba que de las 150 moléculas aprobadas por Cofepris quedan diez nada más.

DL: Exactamente, en la primera tienes una evaluación clínica, de seguridad y eficacia. En la segunda, una evaluación de impacto económico y en la tercera, que es frente los pagadores, ahí la aprobación pasa claramente por una cuestión del presupuesto que tenga cada institución. Cada pagador tiene un presupuesto y desgraciadamente eso está haciendo que muy pocos medicamentos lleguen a su aprobación, porque el gran cuello de botella es en la tercera. No es tanto en la primera, de hecho la primera es la que funciona mejor, en la segunda hay un 50 % de fracasos y de éxitos pero en la tercera el 80 % son de fracasos. La industria farmacéutica es un dinamizador clave para la economía mexicana.

Pero las drogas huérfanas tienen un tratamiento distinto en el proceso regulatorio, ¿verdad?

DL: Sí, tenemos algunas diferencias en Cofepris,  ciertos beneficios por ser una droga huérfana, incluso, en la segunda ante el Consejo de Salubridad, también hay ciertas porque no te piden un estudio de costo efectividad ni todos estos parámetros farmacoeconómicos, básicamente te piden un impacto presupuesto. Pero no tenemos una diferenciación en la tercera evaluación: estamos en la fila donde están una gran cantidad de productos farmacéuticos no solo los huérfanos y obviamente ahorita los productos de alto costo, como son los huérfanos, son los que más están quedándose ahí en ese tercer bloque.

¿Qué se pueden hacer frente a estas trabas que básicamente tienen relación con los altos precios de las drogas huérfanas? ¿Se puede decir que costo es un costo ético, relacionado con el desarrollo del medicamento o también hay alguna búsqueda de ventaja en cuanto a los márgenes de ganancia por parte de la industria?

DL: El margen no es muy diferente con el resto de la industria. El suministro y la continuidad del abastecimiento, de la cadena de distribución es igualita que la farmacéutica, porque se importa todo. Las plantas de manufactura están en Europa o Estados Unidos y casi no hay producción de drogas huérfanas en América Latina. El problema en México es que ante la falta de presupuesto hay muchos sistemas de salud que funcionan de forma muy frágil. De repente no tienen dinero, de una semana a otra o de un mes a otro y en ocasiones se ven interrumpidas estas terapias, estas terapias generalmente son de por vida como son muy caras el gobierno de repente en el hospital o por el estado, el paciente se queda sin terapia y obviamente sin terapia el paciente, los efectos terapéuticos y de eficacia clínica pues ya no serán los mismos. Ese es un tema con el que siempre se batalla.

Entonces el precio es la gran barrera para el acceso.

DL: Sí, pero no por una cuestión de márgenes de ganancia. Los costos de estos productos son muy altos, en primer lugar porque el  desarrollo clínico es extremamente superior al de cualquier producto farmacéutico, por razones sencillas: el gasto de las empresas para encontrar los pacientes. Imagínate el tamaño que tiene que ser, te voy poner un ejemplo si vas a hacer un protocolo clínico donde vas a estudiar un nuevo tratamiento para la diabetes vas al primer hospital que encuentres y hablas con el primer médico que encuentres y te vas a encontrar que el medico tiene 200 pacientes en consulta. Es muy fácil encontrar otras enfermedades donde hay cero gasto, los médicos están ahí, los pacientes están ahí. El gasto que tiene que hacer un laboratorio farmacéutico para encontrar a sus pacientes es enorme. En Biomarin, por ejemplo estamos buscando pacientes para un protocolo fase dos de san Filipo de tipo B y entonces tenemos que hacer un enorme despliegue de recursos para ir y visitar cada centro, cada médico y buscar diagnósticos sospechosos y confirmarlos. Todo ese gasto, que es extremadamente alto y que no existe para las drogas tradicionales, corre a cargo del laboratorio desarrollador. Mientras tienes un protocolo para diabetes con 300 pacientes, un buen protocolo para drogas huérfanas es mucho menor. Mira te voy a poner un ejemplo nosotros acabamos de someter a Cofepris y ya nos aprobaron, un producto para mucopolisacaridosis tipo 4ª, que es el protocolo más grande en la historia de drogas huérfanas, en el mundo. ¿Sabes cuántos pacientes tenía? Apenas 150 y costó más de 4 años en 17 países lograr reclutarlos.  Eso te da una idea del despliegue tremendo que tiene que haber para la búsqueda.

En segundo lugar, una vez que ya tienes el protocolo pues obviamente el laboratorio corre con todos los gastos de la manufactura y la gran mayoría de los huérfanos, son medicamentos biotecnológicos. Correr líneas de producción para esta cantidad de pacientes es bastante complejo. Si comparamos con otras drogas, digamos un interferón para esclerosis múltiple o para oncología o un anticloro monoclonal para trasplante de medula ósea o insuficiencia renal son corridas que pueden hacer para 2.000, 3.000 pacientes pueden fabricar 10.000 frascos y los venden en un mes en cualquier país. Aquí tenemos que hacer una línea de producción,  montar toda una planta de desarrollo con todas sus líneas de producción de control de calidad, hacer los cultivos para sacar los productos biotecnológicos para 20, 40, 60 o como mucho, 100 pacientes, pero  nunca para 10 mil o 100 mil. Esto implica que  el costo se tiene que prorratear entre muchas menos unidades y esa es una razón por las que los costos de manufactura son tan altos. Como te contestaba al inicio, el tema del margen no varía mucho pero sí el costo del desarrollo.

Y tercero,claramente en este caso, es el valor de las patentes, que tienen una duración más corta para los productos huérfanos.  Obviamente, también en el laboratorio buscamos un margen, pero no es un margen abusivo ni mucho menos, yo creo que hay una razón muy clara en lo que cuesta un desarrollo clínico y manufactura. Esos son los tres temas que yo te diría que tienen que ver con el margen.

¿Cuál es el modelo de valor añadido de Biomarin para el acceso?

DL: El intento de evolución, porque yo creo que es un intento, de las compañías de drogas huérfanas de un modelo personalizado a un modelo masivo. ¿A qué me refiero? Cuando las compañías huérfanas comenzaron -yo trabajaba antes de Biomarin en Genzymedesde el año 2005 así que estoy cumpliendo diez años en el mercado de drogas huérfanas- la atención era muy personalizada. Hace diez años no teníamos la regulación que hoy tenemos en cuanto a limitar el contacto con pacientes. En México hoy tenemos prohibido, está bien claro y regulado por nuestra Cetifarma, nuestro código de ética y transparencia en la industria, que no puedes tener contacto con pacientes. Hace diez años no estaba tan claro esto, hasta te diría que era una medicina personalizada: sea el medico te decía tengo al paciente Juan Pérez con la enfermedad de Gaucher y el laboratorio podía estar cerca del paciente Juan Pérez para que tuviera acceso. Hoy ya no puedes tener ningún contacto y la asociación de pacientes ha tomado ese lugar, es el salvoconducto del paciente con la autoridad para solicitar su terapia.

Una gran oportunidad de desarrollar modelos de valor añadido es apoyar el trabajo de las asociaciones de pacientes en sus programas asistenciales. Ellas son obviamente independientes del laboratorio pero de alguna manera la cercanía con nosotros nos permite ir identificando cuales son los niveles de servicio que están dando y como estar actuando y eso nos permite a nosotros también de alguna manera ir negociando con ellos para que las cosas sean mejor a final de cuenta para los pacientes.

David López, Country Manager México de BioMarin Pharmaceutical será conferencista en nuestro 6º Congreso anual "Acceso al Mercado y Propuestas de Valor con el Gobierno México 2015". Descarga el folleto del congreso para conocer la agenda y ponentes aquí. 

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