Entrevista com Rosangela Deamo

Rosangela Deamo é a Vice-presidente para a América Latina da Truven Health Analytics, uma empresa americana, cujo foco principal é a produção de evidências científicas e mapeamento das redes de influência para apoiar a comunicação entre empresas de saúde e pagadores públicos e privados.

Rosangela trabalhou em empresas especializadas em sistemas de gestão de clientes (Dendrite, Cegedim) e tem uma licenciatura em Pedagogia pela Universidade de São Paulo.

Por favor, explique-nos como Truven se insere no mundo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS).

RD: A Truven Saúde Analytics está nos Estados Unidos há mais de 40 anos, e oferece aos seus clientes no setor de saúde uma grande variedade de dados, informações e ferramentas analíticas para apoiar suas operações e objetivos comerciais. Neste contexto, o banco de dados de cerca de 220 milhões de pacientes fornece uma rica fonte de "real world evidence” (evidência do mundo real) para a montagem de dossiês de incorporação e análises de efetividade.

Falando da América Latina e do Brasil em particular, vemos um forte crescimento da demanda para a produção de “real world evidence” para a apresentação de dossiês aos pagadores. Isto diz respeito tanto à CONITEC, bem como planos de saúde e outros.

Qual é a diferença entre os EUA e países europeus versus o Brasil na negociação entre fornecedores de tecnologia em saúde e pagadores?

RD: Notamos que a produção de provas e discussão do dossiê de reembolso é mais fácil nos EUA e na Europa, por causa do tipo de informação existente e também a mentalidade dos pagadores. Quando existe um processo de avaliação de uma nova tecnologia na Europa, a discussão reúne o fabricante, os pagadores públicos e privados, a sociedade científica que publicou as diretrizes de tratamento para a doença em questão, representantes de associações de pacientes, etc. Os diálogos são muito mais abertos onde os pagadores muitas vezes ajudam a indústria com as informações necessárias para "plugar" nos modelos de custo-efetividade e de apoiar ou desmontar os próprios argumentos da indústria. É um debate muito mais coerente e consistente, e a mesma coisa acontece nos EUA. Quando a indústria se encontra com o pagador, já leva uma análise detalhada da epidemiologia, custos, vantagens e desvantagens, o que permite uma submissão extremamente bem fundamentada, afinal de contas, toda a informação necessária já está lá. A América Latina é muito diferente e o Brasil é complexo. O preço é parte da equação, possivelmente um determinante em alguns casos, mas outras variáveis ​​têm de ser tomadas em consideração para uma decisão mais baseada em evidência. Mas eu acredito Brasil está gradualmente se movendo na direção certa.

E a evidência não é facilmente disponível para qualquer um.

RD: Exatamente. Em geral, os nossos clientes podem preparar excelentes dossiês, mas eles não têm como incorporar dados do mundo real realmente completos e abrangentes, sem os quais é quase impossível obter aprovação. Perguntas como "qual é a diminuição no custo total por paciente no curto, médio e longo prazo" não podem ser respondidas com os conjuntos de dados limitados capturados em estudos clínicos. É aqui que nós entramos em jogo.

No contexto brasileiro, como pode a informação sobre o "paciente do mundo real" ser gerada?

RD: Nós coletamos “real world data” (dados do mundo real) através de estudos observacionais retrospectivos e monitoramento para entender como os pacientes são tratados hoje, qual a história e o caminho que conduz ao tratamento e mesmo depois de iniciá-lo, como este evolui. A organização da informação poderia ser mais fácil, pois existem mesmo pagadores que possuem dados que trariam maior precisão para avaliações económicas. Mas é frequente que eles não compartilhem informações sobre seus custos, talvez porque eles não vejam nenhum benefício neste compartilhamento ou se sentem inseguros por eventuais conclusões unilaterais. Por exemplo, uma determinada tecnologia poderia vir a trazer economias de custos, a longo prazo, mas isso pode significar gastar mais agora, no curto prazo, o que pode não ser possível devido às limitações de recursos. Isto imediatamente fecha uma porta para as negociações que poderiam ser vantajosas para ambas as partes. Temos de abrir a porta e ouvir o cliente, passando de monólogo ao diálogo.

Há então um conflito de curto vs. a longo prazo que permeia a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) no Brasil e que leva a posições que poderia ser chamado de "não racionais"?

RD: Sim, é a questão de como a "pagar a conta" - há um investimento que tem de ser feito agora que é bem definido. Os pagadores comparam esse investimento contra os recursos sendo provavelmente desperdiçados devido a ineficiências, que estão escondidos e difíceis de ser contabilizados. É uma escolha difícil.

A indústria da saúde em nosso continente até poucos anos atrás estava tentando usar os mesmos argumentos utilizados em países mais avançados para conseguir o reembolso. A noção de "pagar a conta agora" não foi bem compreendida, e é a questão central na América Latina. Hoje em dia o discurso é muito mais harmonizada entre a indústria e os pagadores, mas ainda existem produtos muito difíceis de serem incorporados, uma vez que os preços são comparativamente mais elevados e até mesmo com uma  relação custo-efetividade muito atraente, o pagador não tem como bancá-los.

Assim, a concretização de um melhor diálogo é crucial, porque se ambas as partes não cederem, não há melhoria no padrão de tratamento para os pacientes. Os governos devem reconhecer o importante investimento em pesquisa e desenvolvimento que a indústria faz e, por outro lado, a indústria tem que perceber que o universo da saúde pública é diferente, que os governos não têm orçamento suficiente para pagar a conta. Felizmente nós vemos a própria indústria gerando evidência para mostrar a pagadores públicos e privados como eles podem tratar melhor os pacientes com menor custo e tecnologia aperfeiçoada. Esse é o caminho a percorrer: ajudar o governo porque eles muitas vezes não têm os dados disponíveis.

Quando, em geral, os seus clientes procuram geração de dados da vida real? Quando eles falham na primeira apresentação do dossiê?

RD: No passado era mais assim, tentando, por exemplo, fornecer dados de grandes estudos de fase III, como se fossem uma boa representação do "mundo real". Agora, existem muitos profissionais no mercado brasileiro acostumados ao mundo do acesso, que sabem que sem números do "mundo real" não é possível ter sucesso. Eles estão se preparando armados com a melhor evidência disponível. Eles aprenderam a não confiar unicamente em argumentos técnicos a partir do ponto de vista clínico: "É melhor para o paciente", e é isso. Eu insisto que isso não é suficiente; há de abordar o todo: é eficaz? Custo efetivo? Este é o mínimo que deve fornecer.

No Brasil temos que produzir evidência do "mundo real". Nos EUA e nos países europeus ela está pronta para utilização. Como eles tornaram isso possível?

RD: Eu tomarei a Truven como exemplo: temos uma base de dados americanos que tem 220 milhões de pacientes únicos registrados que é alimentada pelos pagadores. Esses pagadores o fazem porque sabem que têm benefícios: eles podem otimizar seus próprios processos e algoritmos através de comparações com os outros pagadores. Eles podem escolher uma população, pacientes diabéticos exemplo, e medir o quanto os outros pagadores estão gastando por paciente e que taxas de controle glicêmico que eles estão obtendo. A partir deste ponto de referência podem melhorar as suas próprias práticas.

Como fica a questão da capacidade orçamentária dos pagadores públicos?

RD: Aqui algo muito importante entra em jogo: a questão da população-alvo. A tecnologia pode servir os 200 milhões de brasileiros; agora me digam quem é que vai pagar essa conta? Seria mais inteligente concentrar nos 2 ou 3 milhões de pessoas que mais se beneficiarão com esta tecnologia, a partir da evidência que foi produzida. Com esta informação podemos determinar a "carga da doença" para o pagador e mostrar a extraordinária relação custo-efetividade neste cohort. O benefício é inegável para este grupo de pacientes.

Eu acredito que esta é a melhor abordagem: pedir a incorporação de tecnologia para o público-alvo que gera a maior parte dos custos da doença e que terá o maior benefício. Esta é a forma como se pode fundamentar a introdução de uma nova tecnologia.

A garantia constitucional de acesso universal à saúde compromete a abordagem de se concentrar uma tecnologia de saúde particular para um público-alvo específico?

RD: Eu acho que sim. No momento em que o paciente tem todos os direitos e nenhuma obrigação ele não se sente parte da solução de um problema, que pertence a toda a sociedade. Nos EUA, é uma prática que os pagadores reembolsem até um certo valor, oferecendo um bom nível de serviço. Se o paciente quer um tratamento melhor, sabe que poderá obtê-lo, desde que assuma parte do desembolso (co-pagamento).

No Brasil, o "assistencialismo" exagerado prejudica o avanço nas questões de saúde. A Constituição que promete todos os tratamentos 100% pagos pelo governo para 100% da população é o grande problema, uma vez que a partir do momento que você disponibilize uma melhor tecnologia, há um compromisso institucional que todas as pessoas têm o direito de  acesso a ela. A abordagem de buscar nichos de pacientes permanece como a opção mais viável. Faz sentido, uma vez que neste grupo é onde o seu produto oferece o maior valor, mas, por outro lado, se mais pacientes pudessem acessar a tecnologia, haveria mais pagadores para dividir o custo. Embora paradoxal, podemos dizer que o principal problema de saúde no Brasil é que todos podem ter acesso a tudo sem pagar nada.

Quais são as principais barreiras para o acesso público na interação com a CONITEC?

RD: Há um fenômeno que é a concorrência de múltiplos lançamentos competindo por acesso numa mesma área terapêutica. Isso permite que o governo tenha um maior poder de negociação, e até mesmo decida reter o reembolso até que outros lançamentos que poderiam ser mais interessantes ocorram.

A segunda barreira tem a ver com uma tentativa por parte dos produtores para fazer a tecnologia parecer perfeita e aplicável a todos os pacientes. O governo é transparente, deixando claro que ele quer realismo no dossiê; se existe a impressão de que se tentou esconder alguma debilidade na eficácia da tecnologia ou na custo-efetividade, ele vai sentir-se desconfortável e pode até mesmo alegar falta de conformidade no dossiê.

Há um outro problema que tem a ver com a pressão dos "headquarters" de nossos clientes que querem obter o reembolso para todas as indicações possíveis para todos os tipos de pacientes.

Todo mundo fica animado com o tamanho do mercado do Brasil: todos eles olham para o potencial do mercado público e quer chegar a 100% do cohort. Eles não entendem que o governo não pode pagar a conta para os 100%.

Existe uma maneira de superar este desafio?

RD: Sim, é preciso "pensar com a cabeça do governo". Em primeiro lugar, assumir que existe boa vontade e que todos querem o melhor para os pacientes - a melhor tecnologia, a cobertura total etc., e que há um medo justificável de que "se (a tecnologia) foi aprovada, eu, governo, terei que pagar para todos."

Assim, buscar o reembolso pelo posicionamento da tecnologia para a parcela da população que mais valor pode trazer é o melhor caminho. Isso pode estabelecer uma relação com o pagador baseada na confiança e que pode crescer. Tentar conseguir tudo de uma só vez é um grande equívoco.

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